بسمه تعالی

شاکی / شاکیه / شکات ... فرزند / فرزندان ... به آدرس ...

مشتکی عنه / متشاکی / مشتکی عنهم ... فرزند / فرزندان ... به آدرس ...

موضوع : توهین و فحاشی

سرپرست محترم دادسرای عمومی و انقلاب ناحیه ... شهرستان ...

با سلام و احترام

به استحضار عالی می رساند ، مشتکی عنه مقارن ساعت ... مورخه ... ضمن فحاشی و توهین به اینجانب آبرو و حیثیت مرا از بین برده است تعدادی از افراد که شاهد این قضایا بودند شهادت خود را از طریق استشهادیه پیوستی ابراز نوده اند . حال نظر به مراتب یاد شده تقاضای رسیدگی و تعقیب جزایی مشتکی عنه را با استناد به ماده 608 قانون مجازات اسلای را دارم .